合同号：                                                                                             编    号：

施工单位                         分项工程                                设计剂量                       结构层次                         试验日期
取样地点 桩    号	石灰剂量 （%）	瓶  号	石灰样重 （g）	土样重 （g）	石灰土试样重 （g）	滴定试样消耗EDTA （mL）	测定石灰 剂量	备     注

    试验者：            复核者：             日期：              承包人：                  监理员：